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治安调解协议书内容(模板20篇)

合同协议是确保交易双方权益平等、权责明确的基础,在法律层面具有强制力。接下来是一些实用的合同协议范文,供您参考,在编写合同时可以借鉴其中的表述。

治安案件调解协议书

编号:

当事人_________性别_____年龄____身份证件及号码工作单位及职业___________________家庭住址__________________________当事人_________性别_____年龄____身份证件及号码工作单位及职业___________________家庭住址主要事实:

经调解,双方自愿达成如下协议:

本协议自双方签字之时起生效,并当场履行,公安机关对违反治安管理行为人不予处罚。

当事人(签名):

当事人(签名):

被邀参加调解人办案民警:

(公安机关印章)。

(第一联:存根;第二联:送当事人;第三联:送当事人)。

治安调解协议书

如果当事人违反治安管理规定,公安机关是可以进行治安管理处罚的,也可以对其进行调解,调解需要按照法定的程序进行。那么,治安调解协议书范文是怎样的呢?今天,小编整理了以下内容为您答疑解惑,希望对您有所帮助。

x公(xx)治调字[20xx0]第xx号

主持人:xxx单位:及职务:xx派出所所长

调解地点:xx公安局xx派出所

主要事实(包括案件发生时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等):

20xx年4月5日10时许,xxx因xxx欠其商店的货款,便到同妻子xxx到其工作的场所,催要欠款,后因话不投机,xxx就将xxx头部打伤,致xxx受伤住院。

经调解,双方自愿达成如下协议(包括协议内容、履行方式和期限等):

一、xxx自愿向一次性赔偿xxx医疗、误工、护理、营养等各项费用。共计人民币xxxx元整。

二、xxx应将xxx所欠的`货款xxxxx元整立即归还(从赔偿费用中扣除),xxx表示同意。

三、自本议之日起,双方要相互谅解,搞好团结,不得在纠缠此事,如有违约,后果自负。

本协议自双方签字之时起生效。对已履行协议的,公安机关对违反治安管理行为人不予处罚;对不履行协议的,公安机关依法对违反治安管理行为人给予治安管理处罚,被侵害人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。

本协议书一式三份,双方当事人各执一份,调解机关留存一份备查。

当事人意见:签名(盖章):________

当事人意见:签名(盖章):________

主持人签名:______________

见证人签名:______________

(公安机关印章)

_____年___月__日

治安调解协议书

主要事实(包括案件发生时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等):

20xx年4月5日10时许,xxx因xxx欠其商店的货款,便到同妻子xxx到其工作的场所,催要欠款,后因话不投机,xxx就将xxx头部打伤,致xxx受伤住院。

经调解,双方自愿达成如下协议(包括协议内容、履行方式和期限等):

一、xxx自愿向一次性赔偿xxx医疗、误工、护理、营养等各项费用。共计人民币xxxx元整。

二、xxx应将xxx所欠的货款xxxxx元整立即归还(从赔偿费用中扣除),xxx表示同意。

三、自本议之日起,双方要相互谅解,搞好团结,不得在纠缠此事,如有违约,后果自负。

本协议自双方签字之时起生效。对已履行协议的,公安机关对违反治安管理行为人不予处罚;对不履行协议的,公安机关依法对违反治安管理行为人给予治安管理处罚,被侵害人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。

本协议书一式三份,双方当事人各执一份,调解机关留存一份备查。

当事人意见:签名(盖章):________

当事人意见:签名(盖章):________

主持人签名:______________

见证人签名:______________

治安案件调解协议书

当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址,法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务):

申请人:陈__,男,19__年×月×日出生,汉,现住杭州市余杭区__镇__村×组。职业:拉丝厂操作工。

被申请人:郑__,男,19__年×月×日出生,汉,现住杭州市余杭区__镇__村×组。职业:拉丝厂经营者。

纠纷简要情况:20__年12月15日晚7时左右,陈__在拉丝厂工作时,因操作不慎被钢丝将手拉伤,造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计柒万余元。郑__拒绝为其支付医疗费用。陈__在多次于其交涉未果的情况下,向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。

经调解,自愿达成如下协议:

1)由郑__承担所有的医疗费用;。

2)郑__一次性补偿陈__误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计壹万贰仟元;。

3)陈__与郑__即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

履行协议的方式、地点、期限:

1)本协议签定之时,由郑__一次性支付给申请人陈__现金壹万贰仟元。

2)在20__年3月31日前,由郑__为陈__付清所有的医疗费用。

本协议一式三份,当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人(签名或盖章):

调解员(签名):

日期:

治安案件调解协议书

甲方:身份证号码:

乙方:身份证号码:

经双方协商一致,现甲方与乙方就赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

一、甲方愿意支付乙方家长一次性赔偿费用元整。

二、上述费用支付给乙方后,由乙方自行安排处理,其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

三、甲方履行赔偿义务后,此事处理即告终结,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

四、甲方履行赔偿义务后,甲乙双方之间不再有任何相关此事的权利、义务。甲乙双方不以任何形式和任何理由向学校提出其他任何赔偿费用要求。

五、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示。

六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

七、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式三份,甲乙双方当事人各执一份,见证方执一份。经双方签字后生效,甲乙双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。

甲方:(签字)。

乙方:(签字)。

见证方:(签字)。

日期:

治安调解协议书

主要事实(包括案件发生时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等):

20xx年4月5日10时许,xxx因xxx欠其商店的`货款,便到同妻子xxx到其工作的场所,催要欠款,后因话不投机,xxx就将xxx头部打伤,致xxx受伤住院。

经调解,双方自愿达成如下协议(包括协议内容、履行方式和期限等):

一、xxx自愿向一次性赔偿xxx医疗、误工、护理、营养等各项费用。共计人民币xxxx元整。

二、xxx应将xxx所欠的货款xxxxx元整立即归还(从赔偿费用中扣除),xxx表示同意。

三、自本议之日起,双方要相互谅解,搞好团结,不得在纠缠此事,如有违约,后果自负。

本协议自双方签字之时起生效。对已履行协议的,公安机关对违反治安管理行为人不予处罚;对不履行协议的,公安机关依法对违反治安管理行为人给予治安管理处罚,被侵害人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。

本协议书一式三份,双方当事人各执一份,调解机关留存一份备查。

当事人意见:签名(盖章):________________

当事人意见:签名(盖章):_______________________

主持人签名:_______________________

见证人签名:_________________________

(公安机关印章)

_____年___月__日

编号:

工作单位及职业___________________家庭住址

主要事实:

经调解,双方自愿达成如下协议:

本协议自双方签字之时起生效,并当场履行,公安机关对违反治安管理行为人不予处罚。

当事人(签名): 当事人(签名): 办案民警:

(公安机关印章) 年 月 日

(第一联:存根;第二联:送当事人;第三联:送当事人)

治安案件调解协议书

甲方:年龄:住址:号码:

乙方:年龄:住址:号码:

甲方:

丁方:

甲乙甲丁四方本着互谅互让的原则,综合考虑各方实际情况,就xxxx年月日发生在方工地的甲方人身损害赔偿问题,经各方协商,现达成和解协议如下:

二、甲方于xxxx年月日治疗终结出院,继续康复,对此,各方予以确认;

四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医甲费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计甲甲元整(大写:万元);方支付方垫付甲方的各种费用元(大写:万元),甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、甲方提出任何请求,至此,各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。

五、、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式份,甲、乙双方各执一份,见甲人一份,各方甲复印件、营业执照、机构代码甲复印件为本协议书附件。

甲方(签字)。

乙方(签字)。

甲方:

丁方:

见甲人(签字)。

签约日期:年月日

签约地点:

治安调解协议书

编号:

当事人_________性别_____年龄____身份证件及号码 工作单位及职业 ___________________ 家庭住址 __________________________ 当事人 _________ 性别_____年龄____身份证件及号码工作单位及职业___________________家庭住址 主要事实:

经调解,双方自愿达成如下协议:

本协议自双方签字之时起生效,并当场履行,公安机关对违反治安管理行为人不予处罚。

当事人(签名):

当事人(签名):

被邀参加调解人办案民警:

(公安机关印章)

年 月 日

(第一联:存根;第二联:送当事人;第三联:送当事人)

治安案件调解协议书

调解地点:__公安局__派出所。

主要事实(包括案件发生时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等):

20__年4月5日10时许,__因__欠其商店的货款,便到同妻子__到其工作的场所,催要欠款,后因话不投机,__就将__头部打伤,致__受伤住院。

经调解,双方自愿达成如下协议(包括协议内容、履行方式和期限等):

一、__自愿向一次性赔偿__医疗、误工、护理、营养等各项费用。共计人民币__元整。

二、__应将__所欠的货款__元整立即归还(从赔偿费用中扣除),__表示同意。

三、自本议之日起,双方要相互谅解,搞好团结,不得在纠缠此事,如有违约,后果自负。

本协议自双方签字之时起生效。对已履行协议的,公安机关对违反治安管理行为人不予处罚;对不履行协议的,公安机关依法对违反治安管理行为人给予治安管理处罚,被侵害人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。

本协议书一式三份,双方当事人各执一份,调解机关留存一份备查。

当事人意见:签名(盖章):________。

当事人意见:签名(盖章):________。

主持人签名:______________。

见证人签名:______________。

(公安机关印章)。

_____年___月__日。

治安调解协议书

治安调解协议书怎么写呢?下面和小编一起来学习一下吧!

x公(xx)治调字[2010]第xx号

主持人xxx单位及职务__xx派出所所长

调解地点__xx公安局xx派出所_

当事人_xxx_

性别 x

年龄_xx_

身份证件及号码

工作单位及职业

家庭住址

当事人_xxx_

性别 x

年龄_xx_

身份证件及号码

工作单位及职业

家庭住址

调解见证人姓名

家庭住址

联系方式

主要事实(包括案件发生时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等):

2010年4月5日10时许,xxx因xxx欠其商店的货款,便到同妻子xxx到其工作的场所,催要欠款,后因话不投机,xxx就将xxx头部打伤,致xxx受伤住院。

经调解,双方自愿达成如下协议(包括协议内容、履行方式和期限等):

一、xxx自愿向一次性赔偿xxx医疗、误工、护理、营养等各项费用。

共计人民币xxxx元整。

二、xxx应将xxx所欠的货款xxxxx元整立即归还(从赔偿费用中扣除),xxx表示同意。

三、自本议之日起,双方要相互谅解,搞好团结,不得在纠缠此事,如有违约,后果自负。

本协议自双方签字之时起生效。

对已履行协议的,公安机关对违反治安管理行为人不予处罚;对不履行协议的,公安机关依法对违反治安管理行为人给予治安管理处罚,被侵害人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。

本协议书一式三份,双方当事人各执一份,调解机关留存一份备查。

当事人意见: 签名(盖章):

当事人意见: 签名(盖章):

主持人签名:

见证人签名:

(公安机关印章)

年 月 日

受害人:x某某,男,汉族,年月日出生,住址:xxx

侵害人:x某某,男,汉族,年月日出生,住址:xxx

20xx年7月11日下午,x某某因邻里纠纷与xx某某发生争执并在争执过程中造成xx某某右腿受伤。

20xx年7月21日,x某某因涉嫌故意伤害罪被xxx区公安局刑事拘留。

由于x某某的过错行为,已经给受害人xx某某造成了身体上的创伤和财产损失,对此,x某某深有悔意。

现双方就本案的赔偿等相关事宜,经过诚恳、友好的协商,订立如下协议,以资双方共同信守:

1、x某某对自己的违法行为给xx某某造成的损害,深感歉意,并致以诚恳的`道歉,请求xx某某予以宽恕。

2、x某某一次性赔偿梁某某医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等财产损失合计人民币万元故意伤害调解协议书故意伤害调解协议书。

3、x某某应在本协议签订之日起日内付清上述赔偿款项。

x某某付清上述赔偿款项后,双方因本案纠纷所产生的债权、债务关系全部终止,梁某某也不再追究韩某某的。

4、xx某某本着化解矛盾、邻里和睦的态度,对x某某的故意伤害行为给予谅解,并同意并请求公关机关对本案作调解处理,不再请求公安机关追究x某某故意伤害的刑事责任。

5、本协议一式三份,由双方各执一份,呈交xx区公安局一份存档一份

受害人:签订时间:年月日(农村山林合作协议书)

侵害人:签订时间:年月日

年月日

经调解 双方自愿达成如下协议(包括协议内容。

履行方式和期限)

1 双方互相谅解 姓名甲向姓名乙 赔礼道歉

2 经济费用双方乙自行调节完毕

3 双方不得再因此事发生其他矛盾 若再发生其他矛盾双方将各自负法律责任

治安案件调解协议书

为了切实保障债权人的利益,给债务人__商贸公司重振的机会,共谋发展。甲乙双方经过反复协商,就__商贸公司整顿和解的有关事宜达成如下协议:

1.__商贸公司将以公司近两年的盈利作为偿还债务的主要来源。另外,还包括近期从其债务人处追讨来的欠款。

2.清偿债务的办法。每季度__商贸公司与债权人会议结算一次,清偿的债款由债权人会议按比例分配给债权人。

3.清偿债务的期限。近两年内必须偿还债权总额的旦%,剩余款项必须在三年内还清。

4.关于债务的减免数额。全体债权人一致同意免除债款利息部分。

不得有任何损害债权人利益的行为发生。

以上各项经人民法院许可生效后,对债权人、债务人均有约束力。和解协议对该协议产生法律效力以后形成的债权人不发生效力。

甲方:__市__商贸公司乙方:__商贸公司破产案债权人会议。

法定代表人:王__会议主席:谢x。

日期:

治安调解协议书

主要事实(包括案件发生时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等): 经调解,双方自愿达成如下协议(包括协议内容、履行方式和期限等):

本协议自双方签字之时起生效。对已履行协议的,公安机关对违反治安管理行为人不予处罚;对不履行协议的,公安机关依法对违反治安管理行为人给予治安管理处罚,被侵害人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。

本协议书一式三份,双方当事人各执一份,调解机关留存一份备查。

当事人意见:签名(盖章):

当事人意见:签名(盖章):

主持人签名:

见证人签名:

编号:

当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址,法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务):

纠纷简要情况:

经调解,自愿达成如下协议:

履行协议的方式、地点、期限:

本协议一式 份,当事人、人民调解委员会、所属街道司法所各执一份。

当事人(签名或盖章)

调解员(签名)

(人民调解委员会盖章

年 月 日

治安现场调解协议书

调解地点:xx公安局xx派出所。

主要事实(包括案件发生时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等):

201x年4月5日10时许,xxx因xxx欠其商店的货款,便到同妻子xxx到其工作的场所,催要欠款,后因话不投机,xxx就将xxx头部打伤,致xxx受伤住院。

经调解,双方自愿达成如下协议(包括协议内容、履行方式和期限等):

一、xxx自愿向一次性赔偿xxx医疗、误工、护理、营养等各项费用。共计人民币xxxx元整。

二、xxx应将xxx所欠的货款xxxxx元整立即归还(从赔偿费用中扣除),xxx表示同意。

三、自本议之日起,双方要相互谅解,搞好团结,不得在纠缠此事,如有违约,后果自负。

本协议自双方签字之时起生效。对已履行协议的,公安机关对违反治安管理行为人不予处罚;对不履行协议的,公安机关依法对违反治安管理行为人给予治安管理处罚,被侵害人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。

本协议书一式三份,双方当事人各执一份,调解机关留存一份备查。

当事人意见:签名(盖章):________。

当事人意见:签名(盖章):________。

主持人签名:______________。

见证人签名:______________。

(公安机关印章)。

_____年___月__日。

延伸阅读:

治安调解是指公安机关依法对因民间纠纷引起的违反治安管理行为的调解处理。

二、必须是《条例》规定的调解范围;。

三、必须是已经构成违反治安管理的行为,应当受到治安处罚的行为;。

四、必须当事人各方由自愿接受调解的意愿;。

五、治安调解必须是公安机关认为可以适用调解的。

调解协议书内容

乙方:刘___,身份证号:_________946。

委托代理人:曹___,身份证号:_________2249。

甲、乙双方就乙方自费出国留学中介服务相关纠纷事宜,在双方平等自愿、协商一致的基础上,达成如下协议,以资共同遵守。

第一条甲方一次性支付乙方人民币共计3,350元整(大写:叁仟叁佰伍拾元),此费用包括公证费1,900元、雅思报名费1,450元。

第二条甲方同意于本协议生效次日起三个工作日内向乙方一次性付清本协议第一条规定的款项,同时乙方向甲方出具收据。

第三条乙方代理人曹芹系乙方_的母亲,其承诺具备全权处理本协议约定事宜的权利。

第四条在甲方依本协议约定付清全部款项后,甲、乙双方之间就乙方自费出国留学中介服务相关事宜产生的所有纠纷即告终结,双方再无其他纠纷。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项。乙方不得以本协议作为其主张权利的依据。(或作如下表述)。

甲乙双方为达成和解的目的做出妥协所涉及的对案件事实的意见,不得在其后的诉讼中作为对甲方不利的证据。

第五条本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字或盖章之日起生效。

甲方(盖章):乙方:

授权代表:授权代表:

年月日年月日。

治安调解协议书

编号:

__________________________当事人_________性别_____年龄____身份证件及号码工作单位及职业___________________家庭住址主要事实:

经调解,双方自愿达成如下协议:

本协议自双方签字之时起生效,并当场履行,公安机关对违反治安管理行为人不予处罚。

当事人(签名):

当事人(签名):

被邀参加调解人。

治安调解协议书

主要事实(包括案件发生时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等):

20__年4月5日10时许,__x因__x欠其商店的货款,便到同妻子__x到其工作的场所,催要欠款,后因话不投机,__x就将__x头部打伤,致__x受伤住院。

经调解,双方自愿达成如下协议(包括协议内容、履行方式和期限等):

一、__x自愿向一次性赔偿__x医疗、误工、护理、营养等各项费用。共计人民币____元整。

二、__x应将__x所欠的货款____x元整立即归还(从赔偿费用中扣除),__x表示同意。

三、自本议之日起,双方要相互谅解,搞好团结,不得在纠缠此事,如有违约,后果自负。

本协议自双方签字之时起生效。对已履行协议的,公安机关对违反治安管理行为人不予处罚;对不履行协议的,公安机关依法对违反治安管理行为人给予治安管理处罚,被侵害人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。

本协议书一式三份,双方当事人各执一份,调解机关留存一份备查。

当事人意见:签名(盖章):________。

当事人意见:签名(盖章):________。

主持人签名:______________。

见证人签名:______________。

治安调解的协议书

原告:__,男,45岁,__化纤厂工人,住__路__住宅区18栋二门301室。

被告:___,男,33岁,__内衣厂工人,住__路__住宅区18栋二门302室。

案由:___动手打人,致__左眼受伤,手表摔坏。

19__年9月18日12时,__下班返家,扛自行车上三楼,在楼道转弯处,将林家堆放的蜂窝煤撞碎二块,被___之妻王_发现。半月前,林家蜂窝煤曾被撞坏,王_怀疑是__所为,现见状更为不满,即口出粗言,与之争吵。__对林家抢占过道,本来不满,也不相让。此时,___下班返家,认为__欺侮其妻,也加入争吵,并突然挥拳,碰伤__左眼,眼上框淤血。__摔倒在地,所戴英纳格手表摔坏。

根据上述情况,我分局依照《中华人民共和国治安管理处罚条例》第5条之规定,对双方进行了调解。经协商,双方自愿达成如下协议:

一、___在本月内,一次性给付__医疗费和手表修理费60元。

二、___夫妇向__口头道歉。消除误会。

三、今后双方应相互尊重,搞好团结。

本调解书与裁决具有同等效力。

____年____月____日调解成立

(__分局印)

协议双方:___、__

调解主持人:___、___

____年____月____日

治安调解的协议书

主持人:___单位:及职务:__派出所所长。

调解地点:__公安局__派出所。

调解见证人姓名:_____,家庭住址:____,联系方式:____。

主要事实(包括案件发生时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等):

20__年4月5日10时许,___因___欠其商店的货款,便到同妻子___到其工作的场所,催要欠款,后因话不投机,___就将___头部打伤,致___受伤住院。

经调解,双方自愿达成如下协议(包括协议内容、履行方式和期限等):

一、___自愿向一次性赔偿___医疗、误工、护理、营养等各项费用。共计人民币__元整。

二、___应将___所欠的货款___元整立即归还(从赔偿费用中扣除),___表示同意。

三、自本议之日起,双方要相互谅解,搞好团结,不得在纠缠此事,如有违约,后果自负。

本协议自双方签字之时起生效。对已履行协议的,公安机关对违反治安管理行为人不予处罚;对不履行协议的,公安机关依法对违反治安管理行为人给予治安管理处罚,被侵害人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。

本协议书一式三份,双方当事人各执一份,调解机关留存一份备查。

当事人意见:签名(盖章):_____。

当事人意见:签名(盖章):_____。

主持人签名:____。

见证人签名:____。

(公安机关印章)。

__年___月__日。

治安调解协议书

调解地点:xx公安局xx派出所。

主要事实(包括案件发生时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等):

20xx年4月5日10时许,xxx因xxx欠其商店的货款,便到同妻子xxx到其工作的场所,催要欠款,后因话不投机,xxx就将xxx头部打伤,致xxx受伤住院。

经调解,双方自愿达成如下协议(包括协议内容、履行方式和期限等):

一、xxx自愿向一次性赔偿xxx医疗、误工、护理、营养等各项费用。共计人民币xxxx元整。

二、xxx应将xxx所欠的货款xxxxx元整立即归还(从赔偿费用中扣除),xxx表示同意。

三、自本议之日起,双方要相互谅解,搞好团结,不得在纠缠此事,如有违约,后果自负。

本协议自双方签字之时起生效。对已履行协议的,公安机关对违反治安管理行为人不予处罚;对不履行协议的,公安机关依法对违反治安管理行为人给予治安管理处罚,被侵害人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。

本协议书一式三份,双方当事人各执一份,调解机关留存一份备查。

当事人意见:签名(盖章):________。

当事人意见:签名(盖章):________。

主持人签名:______________。

见证人签名:______________。

治安调解的协议书

单位及职务________派出所所长

调解地点________公安局______派出所

当事人___________

性别___

年龄________

身份证件及号码___________

工作单位及职业___________

家庭住址___________

当事人___________

性别__________

年龄________

身份证件及号码___________

工作单位及职业___________

家庭住址___________

调解见证人姓名___________

家庭住址___________

联系方式___________

主要事实(包括案件发生时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等):

_____年_____月_____日_____时许,_________因_________欠其商店的货款,便到同妻子_________到其工作的场所,催要欠款,后因话不投机,_________就将_________头部打伤,致_________受伤住院。

经调解,双方自愿达成如下协议(包括协议内容、履行方式和期限等):

一、_________自愿向一次性赔偿_________医疗、误工、护理、营养等各项费用。共计人民币____________元整。

二、_________应将_________所欠的货款_______________元整立即归还(从赔偿费用中扣除),_________表示同意。

三、自本议之日起,双方要相互谅解,搞好团结,不得在纠缠此事,如有违约,后果自负。

本协议自双方签字之时起生效。对已履行协议的,公安机关对违反治安管理行为人不予处罚;对不履行协议的,公安机关依法对违反治安管理行为人给予治安管理处罚,被侵害人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。

本协议书一式三份,双方当事人各执一份,调解机关留存一份备查。

当事人意见:签名(盖章):___________

当事人意见:签名(盖章):___________

主持人签名:___________

见证人签名:___________

(公安机关印章)

_____年_____月_____日